日本アトピー協会は、アトピー性皮膚炎およびアレルギー諸疾患に対して、安心と安全、そして快適と向上を目指す人々の暖かい誠意に基づき組織された団体です。

HOME > お問い合せ

お問い合わせ

患者さんのご相談は、こちらからお願いします。

尚、私共は医療従事者ではないため、ご相談内容によってはご対応出来ない場合があります。ご了承ください。

お問い合せいただく際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項を
ご記入の上、「送信」ボタンを押してください。

【企業様ご訪問について】
毎週 火・木曜日 午後14時より。
※ 患者さんのご相談時間を優先させて頂いておりますのでご了承下さい。

※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
※ *印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。

お名前*必須 (全角)
ふりがな*必須 (全角)
性別 男性 女性
お客様属性*必須 法人のお客様  医療関係のお客様 
教育関係のお客様  個人のお客様
会社名*必須
病院名
学校名ほか
(全角)
 法人のお客様は会社名を、医療関係のお客様は病院名を
 教育関係のお客様は学校名ほかをこちらにご記入ください
郵便番号*必須 (半角)
ご住所1*必須  都道府県を選択してください
ご住所2*必須
 建物名も省略せずにご記入ください
お電話番号*必須 (半角)
FAX番号*必須 (半角)
連絡メール*必須 (半角)
どちらでこのページを
お知りになりましたか?
インターネット 雑誌・新聞 紹介
その他

「その他」を選択した場合は媒体をこちらにご記入ください
お問い合わせ
内容*必須
 
Adobe Reader

PDFファイルをご覧になるには、ご使用のパソコンに閲覧ソフトウェアのAdobe Reader(無料)がインストールされている必要があります。上のボタンを押してソフトウエアをダウンロードし、インストールしてください。